KANKER OVARIUM

Pendahuluan

Cancer ovarium merupakan 20% dari semua keganasan alat reproduksi wanita. Insidensi rata-rata dari semua jenis diperkirakan 15 kasus baru per 1000000 populasi wanita setahunnya. Cancer ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, entodermal, mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam. Oleh karena itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi perdebatan. Kira-kira 60% terdapat pada usia perimenopausal, 30% dalam masa reproduksi, dan 10% pada usia jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low malignant potential) dan yang jelas ganas (malignant).

Patofisiologi

Zat-zat karsinogenik

Tumor primer

Infiltrasi ke jaringan sekitar

Implantasi

 (ciri khas tumor ganas ovarium)

 

                      Gejala samar                                   Ascites             Kelebihan volume cairan

 

Perut sebah               Makan sedikit         sering kembung       nafsu makan menurun

                            terasa cepat kenyang

 

     Anemia               Hipoalbiminemia            kelelahan              risiko infeksi

Klasifikasi

Klasifikasi tumor epitelium menurut WHO yang dimodifikasi:

1.      Tumor epitelial yang umum:

©      Serosa

©      Musinosa

©      Endometrioid

©      Clearcell: benigna, borderline malignancy, carsinoma.

©      Brenner

©      Epiteliel campuran

©      Carsinoma tak terdeferensiasi

©      Tumor tak terklasifikasi.

Tumor epitelium  ovarium merupakan 40% dari semua tumor ovarium. Ada 2 jenis: serosa dan musinosa. Kedua-duanya mempunyai kecenderungan untuk tumbuh bilateral dan berimplantasi di rongga peritoneum. Perubahan ke arah ganas terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenokarsinoma papiliferum pseudo musinosa merupakan satu variasi dari tumor dengan kemungkinan penyebaran lokal yang tinggi. Tumor-tumor endometrioid, mesonephroid, dan brenner adalah jarang.

2.      Sex-cord stromal tumours:

*  Tumor granulosa theca cell: benigna, maligna

*  Androblastoma (Sertoli-Leidig)

*  Gynandroblastoma

*  Tidak terklasifikasi

Diduga bahwa tumor jenis ini berasal dari mesenkhim gonad, yang potensial mampu mendeferensiasi ke dalam struktur gonad laki-laki dan wanita, hingga tumor dapat mengakibatkan munculnya tanda-tanda maskulinisasi atau feminisasi pada penderitanya. Androblastoma atau tumor yang berasal dari tumor mesenkhim akan mendiferensiasi ke dalam struktur gonadal laki-laki:

Z  Arrhenoblastoma : mikroskopik terlihat gambaran tubuler dan berhubungan dengan gejala atau tanda defeminisasi atau maskulinisasi.

Z  Tumor Sertoli cell: adalah bentuk feminisasi dari androblastoma. Sel-sel sertoli merupakan sumber dari estrogen pada gonad lelaki.

Z  Tumor cell granulosa

Z  Tumor sel theca

Dalam banyak kejadian, elemen dari tumor sel granulosa dan theca terdapat pada tumor yang sama. Mereka bisa dikaitkan dengan gejala hiperestrogennisme. Hiperplasi endometrium dan karsinoma endometrium pernah dilaporkan berhubungan dengan tumor-tumor sel granulosa dan sel theca.

3.      Tumor-tumor lipid cell

4.      Tumor-tumor germ-cell:

Tumor ini berasal dari germinal dan derivatnya.

¯  Disgerminoma

Paling umum dari kelompok tumor ini, merupakan homolog dari seminoma testis, biasa terdapat pada wanita muda dan sangat radiosensitif. Frekuensi tumor ini kurang dibandingkan dengan Tumor sel granulosa yang kebanyakan ditemukan pada wanita muda, dapat ditemukan dalam ukuran kecil sampai besar hingga mengisi rongga perut. Tumor dengan permukaan rata, konsistensi kenyal, kecuali di bagian-bagian yang mengalami degenerasi berwarna sawo matang sampai ke abu-abuan. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat gambaran sarang-sarang sel telur yang besar, bundar, ovoid atau poligonal, terpisah oleh septa jaringan ikat. Tumor ini keganasannya tak seberapa tinggi. Prognosis tumor yang masih unilateral dan terbatas dalam kapsul yang baik (88,6% dapat disembuhkan) hanya dengan USO (Unilateral Salpingo Ovarectomy) saja. Kalau perlu pasca bedah dapat dipertimbangkan radioterapi pada tumor bed karena tumor ini sangat radiosensitif dan radiocurable.

¯  Tumor sinus endodermal

Berasal dari Jolk sac atau saccus vitellius, umumnya ditemukan pada gadis atau wanita muda (20 th) dan sangat ganas. Pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan retikulum dengan ruangan berbentuk kistik (sinus endodermal) ditengahnya. Sinus tersebut terdiri dari pembuluh darah ditengahnya dikelilingi oleh sel-sel kuboid.

¯  Karsinoma embrional

¯  Poli embrioma

¯  Khoriokarsinoma

¯  Teratoma: immatur, matur (solid atau kistik), monodermal (stroma ovarii dan atau karsinoid atau lainnya).

Diduga berkembang dari jaringan embrional yang pluripoten dan mampu membentuk elemen dari ketiga lapisan embrional. Bentuk kistik adalah tak ganas, sedang solid adalah ganas. Teratoma yang benigna banyak ditemukan pada golongan usia tua. Teratoma ganas biasanya ditemukan pada anak-anak  dan pada masa pubertas. Tumor tumbuh capat dan prognosisnya buruk.

Karsinoma Ovarium Metastatik

            Karsinoma ini biasanya bilateral atau solid. Tumor primernya berasal dari korpus uterus, usus-usus, mamae, atau kelenjar tiroid. Kurang lebih 6% dari karsinoma ovarium yang ditemukan saat operasi adalah metastatik. Termasuk dalam golongan ini adalah Tumor Krukenberg yang mempunyai gambaran mikroskopik khas berupa sel-sel yang menyerupai cincin signet ditengah-tengah stroma. Sebagian besar dari tumor krukenber adalah metastase dari karsinoma ventrikuli (gaster).

            Diagnosis tumor ganas ini lebih sering dibuat sesudah laparatomi atas indikasi ditemukannya tumor ovarium. Agar tindakan yang benar tidak terlambat dilakukan, seharusnya dilakukan pemeriksaan histologik durante operationem (frozen section). Pada laparatomi juga tidak boleh dilupakan pembilasan kavum peritonei untuk diperiksakan tentang ada/tidak adanya sel ganas. (Sitologi eksfoliatif cairan ascites atau cairan bilasan kavum peritoneal).

Penyebaran

            Kanker ovarium menyebar secara limfogen ke kelenjar para aorta, mediastinal, dan supraklavikuler, untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang jauh, terutama paru-paru, hati, dan otak. Obstruksi usus dan ureter merupakan masalah yang sering menyertai penderita tumor ganas ovarium.

Penetapan Tingkat Klinik Keganasan

UICC	Kriteria	FIGO
T1	Terbatas pada ovarium	I
T1a	Satu ovarium, tanpa ascites	Ia
T1b	Kedua ovarium, tanpa ascites	Ib
T1c	Satu/dua ovarium, ada ascites	Ic
T2	Dengan perluasan ke panggul	II
T2a	Uterus dan atau tuba, tanpa ascites	Iia
T2b	Jaringan panggul lainnya, tanpa ascites	Iib
T2c	Jaringan panggul lainnya, dengan ascites	Iic
T3	Perluasan ke usus halus/omentum dalam panggul, atau penyebaran intraperitoneal/kelenjar retraperitoneal.	III
M1	Penyebaran ke alat-alat jauh	IV

Diagnosis

Diagnosis didasarkan atas 3 gejala/tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut:

©      Gejala desakan, yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan sekitar.

©      Gejala diseminasi/penyebaran, yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites.

©      Gejala hormonal, yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme, intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita.

Terapi Tumor Ganas Ovarium

            Untuk kanker ovarium, pembedahan merupakan pilihan utama. Pada tingkatan awal prosedur adalah TAH + BSO + OM + APP (optional). Luas pembedahan tergantung oleh insidensi dari seringnya penyebaran ke sebelah yang lain (bilateral) dan kecenderungan untuk menginvasi badan rahim (korpus uterus). Biopsi dibeberapa tempat seperti: omentum, kelenjar getah bening para maupun pre orbital dan area sub diaprahmatika amatlah penting. Pembedahan juga amat penting sebagai tindakan primer pada penderita dengan penyakitnya yang ekstensif ialah dengan mengangkat sebanyak mungkin jaringan tumor, bila keadaan memungkinkan meskipun tidak semua jaringan tumordapat diangkat seluruhnya (debulking). Dengan debulking (bulk reductive surgery) memungkinkan kemo maupun radioterapi menjadi lebih efektif. Tindakan konservatif (hanya mengangkat tumor ovariumnya saja: oophorectomi atau oophoro kistektomi) masih dapat dibenarkan jika tingkat klinik penyakit T1a, wanita masih muda, belum mempunyai anak, derajat keganasan tumor rendah seperti disgerminoma, tumor sel granulosa, dan arrheoblastoma atau low potential malignancy = borderline malignancy, hal itu masih bisa dipertanggungjawabkan meskipun beberapa ahli berpendapat tindakan seperti itu tetap merupakan gambling. Pengawasan ketat pada penderita pasca bedah merupakan suatu keharusan.

           

Radioterapi

            Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.

Kemoterapi

            Sejumlah obat sitostatika telah digunakan, termasuk agens alkylating (cyclophosphamide, chlorambucil), antimetabolit (MTX,5 FU), antibiotika (adriamisin) dan agen lain (ex: Cis-Platinum). Adanya ascites mungkin dapat dikendalikan dengan kemoterapi intraperitoneal. Isotop radioaktif sekarang jarang digunakan pada penanganan tumor ini, sedang teknik shunting cairan ascites ke dalam vena jugularis melalui plastic tube yang berkatup searah sekarang banyak dipakai. Penanganan paliatif sering menggunakan preparat hormon progestativa.

Komplikasi

            Obstruksi usus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus tingkatan lanjut yang dikelola dengan melakukan reseksi usus sekali atau beberapa kali untuk membuat by pass bila kondisi penderita mengijinkan.

Second Look Laparatomi

            Untuk memastikan keberhasilan penanganan dengan radioterapi atau kemoterapi lazim dilakukan laparatomi kedua, bahkan kadang sampai ketiga.

Prognosis

Tergantung dari usia dan terutama luas proses keganasan di samping jenis histologik tumornya. Pada kasus dengan tingkat klinik T1 dan T2, angka harapan hidup 5 tahun sekitar 60%-70%. Pada kasus dengan tingkatan lebih lanjut (T2 dan T3) dengan paliasi yang memadai dapat dicapai angka harapan hidup 5 tahun antara 30% - 60%, sedang T4 harapan hidup 5 tahun praktis tak ada (0%).

Pengamatan Lanjut

Pengamatan lanjut cancer ovarium:

v  Sampai usia 1 tahun setelah penanganan, setiap 2 bulan.

v  Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan, setiap 4 bulan

v  Kemudian sampai 5 tahun setelah penanganan, setiap 6 bulan

v  Seterusnya tiap tahun sekali.