ASKEP DECOMPENSASI CORDIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN T DENGAN

GAGAL JANTUNG DI ICCU RS SARDJITO YOGYAKARTA

 

Nama mahasiswa             :  rudi

Tempat praktek               :  Ruang ICCU RS Sardjito Yogyakarta

Tanggal                           : 2 Mei 2005

=======================================================================

I.             Identitas Diri Klien

Nama                     : Ny.P

Umur                      : 70 tahun

Jenis Kelamin         : Perempuan

Alamat                   : Taman KT I / 467 Yogyakarta

Status Perkawinan  : Menikah

Agama                   : Katolik

Suku                      : Jawa

Pendidikan             : SD

Pekerjaan               : Ibu rumah tangga

Tgl MRS                : 2 Mei 2005

Tgl Pengkajian        : 2 Mei 2005

Sumber informasi    : Klien, keluarga, catatan medis

II.          Riwayat Penyakit :

1.      Keluhan utama saat masuk RS : Sesak nafas tiba-tiba

2.      Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien saat tidur tadi malam kurang lebih satu jam sebelum masuk RS tiba-tiba terbangun dan mengeluh sesak nafas, dan segera ke RS Sardjito.

3.      Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien penderita penyakit jantung sejak 3 minggu yang lalu control rutin ke dokter. Tiga minggu yang lalu pasien dirawat di  ICCU RS PKU dengan keluhan nyeri dada kiri, sesak nafas, dan dirawat selama 5 hari. Kemudian BLPL karena sudah membaik

                       

4.      Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:

Dx. medis : CHF klasfungsional IV

               Tanggal 2 Mei 2005

               Laboratorium :

§  Hb             : 13,2

§  Al               : 6,91

§  At              : 183

§  AE             : 4,44

§  HMT          : 47,5

§  TP              : 6,1

§  Alb             : 3,6

§  SGOT        : 37

§  SGPT         : 28

§  Cr              : 1,4

§  Urea           : 7,7

§  GDR          : 343

§  Na             : 140,1

§  K               : 3,9

§  Cl               : 109

§  Ca              : 2,21

               EKG :

               - STC, HR 125x/mnt, OMI antero, VPB jarang, Axis : LAD

               Terapi  :

-         Diet Jantung II, rendah Protein 30 gr/hari

-         Ketosteril 3x1

-         CaCO₃ 3x1

-         Bic Nat 3x1

-         B. complex 3x1

-         Captopril 2x12,5 mg

               Terapi jantung :

-         O₂ 3 liter/menit

-         Infus asering 20 tpm

-         Cedocard 3 ½

-         Feprax 0,5 mg 2x1

-         Lasix 3x1 amp

-         Lanoxin 1x1

-         Aspar K 2x1

III.       Pengkajian saat ini

1.      Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengaku belum mengetahui mengenai penyakit yang dideritanya secara detil, apalagi tentang komplikasi yang dapat terjadi. Klien ingin mengetahui tentang penyakitnya secara detil. Bila penyakit klien kambuh biasanya klien lengsung memeriksakan diri ke dokter atau ke RS.    

2.      Pola Nutrisi/metabolik

Program Diit RS : DJ II Rendah protein : 30 gram/hari

Intake makanan  : Klien makan dengan frekwensi 3 kali sehari dengan diet yang diberikan RS. Intake mekanan tambahan antara lain adalah snack RS, roti serta buah pisang.

Intake cairan     : Klien minum air putih rata-rata 1200 ml/hari. Infus : Asering 10 tpm.

3.       Pola Eliminasi

a.       BAB : frekwensi 2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan bau serta warna khas. Klien mengatakan tidak merasa terganggu dengan perubahan pola BAB-nya.

b.      BAK : Jumlah urine setiap hari rata-rata 1200-1500 ml. Warna urine kuning jernih.

4.      Pola Aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri klien seperti mandi, toileting, berpakaian, berpindah serta ambulasi/ ROM dibantu orang lain = 2

Sedangkan makan/minum dan mobilitas di tempat tidur masih dapat dilakukan klien secara mandiri di tempat tidur = 0

Oksigenisasi : Klien mendapatkan therapy oksigen : 3 liter/menit kalau perlu. Klien mengatakan masih merasa sesak apabila berdiri.

5.      Pola tidur dan istirahat

Klien tidur malam 7-8 jam. Kadang-kadang tidur siang dan tidak mengalami gangguan tidur lagi karena sudah tidak merasa sesak.  

6.      Pola Perceptual

Penglihatan       : Klien mengatakan penglihatannya tidak mengalami gangguan.

Pendengaran     : Klien dapat mendengar dengan jelas tanpa menggunakan alat bantu

Pengecap         : Klien masih dapat membedakan rasa asin, manis, pedas serta asama.

Sensasi             : Klien mengatakan tidak ada masalah sensasi kulit kakinya

7.      Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan kadang merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya. Klien merasa cemas apabila penyakitnya akan kambuh.

Identitas diri      : Klien menyadari sepenuhnya identitas dirinya

Gambaran diri   : Klien sudah mulai percaya diri dengan penampilannya

Harga diri         : Klien merasa dirinya sangat diperhatikan oleh anak-anaknya

Ideal diri           : Klien mengatakan satu tujuan hidupnya yang paling utama adalah beribadah dengan baik

Peran diri          : Klien mempunyai peran sebagai ibu dari anak-anaknya.

7.      Pola Seksualitas dan reproduksi

Suami pasien sudah meninggal, jadi tidak ada masalah dengan reproduksi dan sek.

8.      Pola peran dan hubungan

Komunikasi klien dengan anaknya berjalan baik.. Sejak sakit biaya hidup dan perawatan rumah sakit klien ditanggung anaknya

9.      Pola managemen koping-stress

Klien mengatakan perubahan yang terbesar dalam hidupnya akhir-akhir ini adalah terpisah dengan suaminya. Pada awalnya klien merasa sangat stres dengan keadaan tersebut sehingga penyakitnya sering kambuh. Tetapi sekarang klien sudah mulai menerima keadaannya dan untuk mengatasi hal tersebut klien selalu berdoa dan berjuang untuk sembuh demi anaknya

10.  Sistem nilai dan keyakinan

Klien beragama katolik, dan selalu mengingat Tuhan pada saat sakit walaupun belum sanggup untuk pergi ke gereja              

IV.        Pemerikasaan Fisik

Keluhan yang dirasakan saat ini : Klien mengatakan masih merasa sesak apabila beraktivitas dan batuk.

TD : 100/65 mmHg         N : 80 x/mnt                 RR : 20 x/mnt               S : 36,7°c

Kepala :

Bentuk Mesocephal, simetris, ukuran normal, nyeri tekan tidak ada. Pupil Isokor, Konjungtiva tidak anemis, sklera unikterik, pandangan kesegala arah normal, visus : 6/6     

Leher   :

         Sikap lurus, nyeri tekan -, gerakan bebas, JVP tidak meningkat, bentuk vertebra lordosis.

Jantung :

Ictus cordis tampak, batas jantung kesan tidak melebar, bunyi jantung I-II normal, reguler, bising-.

Paru   :

Pengembangan simetris kanan kiri, fremitus raba ka=ki, sonor, SD vesikuler ka=ki dan tidak ada suara tambahan.

Abdomen :

Hati dan limpe tak teraba, tympani, supel, peristaltik +, ascites-

Inguinal    :

Klien tidak menggunakan alat bantu untuk berkemih.

Ekstremitas :

Tidak terdapat udema pada kedua kaki, hiperpigmentasi serta vesikel dan keriput.

V.   Analisa Data

 

  VI.      Diagnosa Keperawatan

1.      Intoleransi aktivitas b.d  ketidak seimbangan antara suplai oksigen/ kebutuhan, tirah baring lama/ immobilisasi.  

2.      Kurang pengetahuan  mengenai kondisi penyakit b.d. kurang pemahaman/ informasi ttg penyakit.

NCP

NO	DX KEPERAWATAN	NOC	NIC
1. 2.	Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan tidak mengenal dengan sumber informasi Intoleransi Aktivitas b/d kelemahan fisik, ketidakseimbangan suplay O2 dgn kebutuhan	Pengetahuan: Proses penyakit a.   Familiar dengan proses penyakit b.   Mendeskripsikan proses penyakit c.   Mendeskripsikan faktor penyebab d.   Mendeskripsikan faktor resiko e.   Mendeskripsikan efek penyakit f.    Mendeskripsikan tanda dan gejala g.   Mendeskripsikan perjalanan penyakit h.   Mendeskripsikan tindakan untuk menurunkan progresifitas i.     Mendeskripsikan komplikasi j.     Mendeskripsikan tanda dan gejala dari komplikasi k.   Mendeskripsikan tindakan pencegahan untuk mencegah untuk mencegah komplikasi l.     Lainnya ____ Skala 1: Tidak pernah 2: Kadang-kadang 3: Jarang 4: Sering     5: Selalu •    Konservatif energi : tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas •    Daya tahan : tingkat dimana energi memampukan pasien untuk beraktivitas •    Toleransi aktivitas : tingkat dimana aktiivitas dapat dilakukan   pasien sesuai energi yang dimiliki    Kriteria evaluasi : •    Bertoleransi terhadap sktivitas yang biasanya dapat didemonstrasikan dengan daya tahan, konservasi energi,dan perawatan diri : aktivitas sehari-hari ( ADL ) •    Mendemonstrasikan konservasi energi ditandai dengna  : -   Mneyadari keterbatasan energi -   Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat -   Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas	Ajarkan: Proses penyakit a.       Tentukan tingkat pengetahuan keluarga yang berhubungan dengan proses penyakit. b.       Jelaskan patofisiologi penyakit dan hubungankan dengan anatomi dan fisiologi bersama tim kesehatan lainnya. c.       Gambarkan tanda dan gejala, proses, penyebab penyakit. d.       Sediakan informasi tentang kondisi pasien. e.       Berikan informasi tentang tindakan diagnostik. f.        Gambarkan rasionalitas dari terapi/perawatan yang diberikan. g.       Gambarkan komplikasi. h.       Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan. i.         Diskusikan tentang pilihan terapi/perawatan. j.         Sediakan waktu untuk mengeksplorasi pendapat kedua. k.       Gali sumber daya pendukung. l.         Anjurkan keluarga mengenali tanda gejala dan melaporkannya. m.     Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan. Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok. •    Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter •    Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi •    Jelaskan pla peningkatan terhadap aktivitas •    Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap untuk   pasien dan berikan periode istirahat •    Berkan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi •    Berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan •    Kolaborasi ahli fisioterapi Pengelolaan energi/Energi management : pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi •    Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas •    Rencanakan aktivitas untuk periode dimana   pasien mempunyai energi paliing banyak •    Bantu dengan aktivitas fisik teratur •     ( misalnya ambulasi, transfer, perubahan posisi, perawatan personal ) sesuai kebutuhan •    Batasi rangsangan lingkungan ( kebisisngan dan cahaya ) untuk meningkatkan relaksasi •    Bantu   pasien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan menggunakan dokumetasi tertulis tentang intake kalori dan energi sesuai kebutuhan. •    Tentukan faktor penyebab kelelahan, monitor respon kardiorespiratory ( tacikardi,dypsneu, pucat), monitor respon O2 thd aktivitas, monitor intake nutrisi) •    jarkan pd ps dan kel ttg teknik perawatan diri yg akan meminimalkan konsumsi O2 •    Ajarkan ttg pengaturan dan teknik management utk mencegah kelelahan •    Bantu ps utk mengidentifikasi pilihan2 aktivitas •    Bantu pelaksanaan aktifitas fisik scr teratur,anjurkan ps utk makan & istirahat yg cukup