SATUAN ACARA PENYULUHAN PASIEN MENJELANG AJAL

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian masalah ini antara lain adanya tanda klinis saat menghadapi kematian (sekarat), seperti perlu dikaji adanya hilangnya tonus otot, relaksasi otot wajah, kesulitan untuk berbicara, kesulitan menelan, penurunan altivitas gastrointestinal, melemahnya tanda sirkulasi, melemahnya sensasi, terjadi sianosis pada ekstremitas, kulit teraba dingin, terdapat perubahan tanda vital seperti nadi melambat dan melemah, penurunan tekanan darah, pernafasan tidak teratur melalui mulut, adanya kegagalan sensori seperti pandangan kabur dan menurunnya tingkat kesadaran. Pasien yang mendekati kematian ditandai dengan dilatasi pupil, tidak mampu bergerak, refleks hilang, nadi naik kemudian turun, respirasi cheyne stokes (nafas terdengar kasar), dan tekanan darah menurun. Kematian ditandai dengan terhentinya pernafasan, nadi, dan tekanan darah, hilangnya respons terhadap stimulus eksternal, hilangnya pergerakan otot, dan terhentinya aktivitas otak.

Arti Kematian
Kematian terjadi bila:
- Fungsi spontan pernafasan dan jantung telah terhenti secara pasti
- Penghentian ireversibel setiap fungsi otak telah terbukti

Meninggal dunia adalah keadaan insani yang diyakini oleh ahli kedokteran yang berwenang bahwa fungsi otak, pernafasan dan denyut jantung terhenti.jantung seseorang telah terhenti.

Tanda-tanda Kematian
1. Dini:

• Pernafasan terhenti , penilaian > 10 menit (inspeksi, palpasi auskultasi)
• Terhentinya sirkulasi, penilaian 15 menit, nadi karotis tidak teraba
• Kulit pucat
• Tonus otot menghilang dan relaksasi
• Pembuluh darah retina bersegmentasi beberapa menit pasca kematian
• Pengeringan kornea yang menimbulkan kekeruhan dalam 10 menit (hilang dengan

   penyiraman air)

2. Lanjut (Tanda pasti kematian)

• Lebam mayat (livor mortis)
• Kaku mayat (rigor mortis)
• Penurunan suhu tubuh (algor mortis)
• Pembusukan (dekomposisi)
• Adiposera (lilin mayat)
• Mumifikasi

Perawatan Setelah Kematian

• Menangani tubuh klien secepat mungkin untuk mencegah kerusakan jaringan atau 

   perubahan bentuk tubuh (setelah kematian tubuh akan mengalami perubahan fisik)
• Beri kesempatan keluarga untuk melihat tubuh klien
• Luangkan waktu bersama keluarga untuk membantu mereka dala melewati masa

   berduka
• Siapkan kondisi ruangan sebelum keluarga melihat mayat klien
• Perawat menyiapkan tubuh klien dengan membuatnya tampak sealamiah dan

   senyaman mungkin

PERSEPSI KEMATIAN

PERSEPSI POSITIF = suatu perjalanan; teman yang melepaskan dari rasa nyeri dan penderitaan;

                                         menuju hidup yang kekal

PERSEPSI NEGATIF = pelarian dari situasi yabg tidak dapat diatasi “the great destroyer” yang

                                           menyebabkan kematian; hukuman; perpisahan

PERILAKU LANSIA MENGHADAPI KEMATIAN

·         Khawatir menjadi beban, penderitaan, dan penggunaan tehnologi yang memperpanjang kehidupan

·         Tingkat kekhawatiran lansia yang sakit dan dirawat di rumah sakit lebih rendah dari mereka yang menunggu giliran masuk ke rumah sakit

·         Yang menjadi perhatian adalah dimana, bagaimana, kematian itu terjadi, dan kehidupan setelah kematian

PENGKAJIAN KLIEN

·         FISIK = perubahan cardiovaskulair, gastro, perkemihan, persyarafan, persepsi sensori, integritas kulit

·         PSIKOSOSIAL = proses kehilangan

·         SPIRITUAL = kebutuhan akan cinta dan perhatian

PENGKAJIAN KELUARGA

·         Pengetahuan akan kondisi pasien

·         Observasi tingkah laku

·         Kaji respon patologi keluarga

 

Tabel 1. Perubahan Fisiologis Sesudah Kematian

PERUBAHAN	INTERVENSI YANG BERHUBUNGAN
Kekauan tubuh (rigor mortis) yang terjadi 2 sampai 4 jam sesudah ka\ematian (yang mencakup kontraksi skelet dan otot polos akibat tidak adanya adenosin trifosfat)	Sebelum terjadi rigor mortis, posisikan tubuh dalam posisi anatomis, tutp mata dan mulut, dan pasang gigi palsu dalam mulut
Penurunan suhu tubuh dengan kehilangan elastisiatas kulit (algor mortis)	Lepaskan plester dan balutkan dengan perlahan untuk menghindari kerusakan jaringan. Hindari menarik kulit atau bagian tubuh.
Perubahan warna kulit menjadi keunguna (livor mortis) pada bagian dependen akibat pecahnya sel darah merah	Tinggikan kepala untuk mencegah perubahan warna pada wajah
Pelunakan dan pencairan jarinagn tubuh oleh fermentasi bakteri	Simpan tubuh dalam tempat yang dingin di kamar mayat rumah sakit atau di tempat lain yang ditujukan.

B.     DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian (proses sekarat)
2. Keputusasaan berhubungan dengan penyakit terminal
3. Berduka berhubungan dengan kehilangan orang yang dicintai

C.     PERENCANAAN DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hal yang dapat dilakukan dalam perencanaan tujuan keperawatan adalah membantu mengurangi depresi dan ketakutan pasien, memperathankan harapan, membantu pasien menerima kenyataan, serta memberikan rasa nyaman. Rencana yang dapat dilakukan untuk mencapai tujuan tersebut, antara lain :

1. Memberi dukungan dan mengembalikan kontrol diri pasien dengan cara penggunaan sumber pelayanan kesehatan.
2. Membantu pasien mengatasi kesepian, depresi, dan rasa takut
3. Membantu pasien mempertahankan rasa aman, percaya diri, dan harga diri
4. Membantu pasien mempertahankan harapan yang dimiliki
5. Membantu pasien menerima kenyataan
6. Memenuhi kebutuhan fisiologis
7. Memberi dukungan spiritual dengan memfasilitasi kegiatan spiritual pasien.

D.     TINDAKAN DALAM MENGHADAPI KEMATIAN

1. Perawatan Jenazah

a.       Tempatkan dan atur jenazah pada posisi anatomis

b.      Singkirkan pakaian atau alat tenun

c.       Lepaskan semua alat kesehatan

d.      Bersihkan tubuh dari kotoran dan noda

e.       Tempatkan kedua tangan jenazah di atas abdomen dan ikat pergelangannya

f.       Tempatkan satu bantal di bawah kepala

g.       Tutup kelopak mata, jika tidak ada tutup bisa menggunakan kapas basah.

h.      Katupkan rahang atau mulut, kemudian ikat dan letakkan gulungan handuk di bawah dagu.

i.        Letakkan alas di bawah glutea.

j.        Tutup sa,pai sebatas bahu, kepala ditutup dengan kain tipis.

k.      Catat semua milik pasien dan berikan kepada keluarga.

l.        Beri kartu atau tanda pengenal

m.    Bungkus jenazah dengan kain panjang.

2. Perawatan Jenazah yang akan diotopsi

a.       Ikuti prosedur rumah sakit dan jangan lepas alat kesehatan

b.      Beri label pada pembungkus jenazah

c.       Beri label pada alat protesa yang digunakan

d.      Tempatkan jenazah pada lemari pendingin

3. Perawatan terhadap Keluarga

a.       Dengarkan ekspresi keluarga

b.      Beri kesempatan bagi keluarga untuk bersama dengan jenazah selama beberapa saat

c.       Siapkan ruangan khusus untuk memulai rasa berduka

d.      Bantu keluarga untuk membuat keputusan serta perencanaan pada jenazah.

e.       Beri dukungan jika terjadi disfungsi berduka

E.     EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi terhadap masalah sekarat dan kematian secara umum dapat dinilai dari kemampuan untuk menghadapi atau menerima makna kematian, reaksi terhadap kematian, dan perubahan perilaku, yaitu menerima arti kematian.

CONTOH SOAL

Tn. Z berusia 43 tahun dirawat di ruang ICU Rumah Sakit  Husada sejak 5 hari yang lalu. Pasien terpasang ventilator dengan kondisi saat ini pernafasan terhenti melalui penilaian > 10 menit baik dari inspeksi, palpasi dan auskultasi, sirkulasi terhenti dengan penilaian selama 15 menit. Sambil menangis Istri pasien mengatakan sedih atas kematian suaminya.

1.      Lakukan pengkajian pada Tn.S dengan teknik pemeriksaan fisik !

Tn. Z berusia 63 tahun dirawat di ruang ICU Rumah Sakit Husada dengan terpasang ventilator. Sambil menangis Istri pasien mengatakan sedih atas kematian suaminya.   Kondisi saat ini GCS = 3, pupil melebar, pernafasan terhenti melalui penilaian   > 10 menit baik dari inspeksi, palpasi dan auskultasi, sirkulasi terhenti dengan penilaian selama 15 menit. Setelah pengkajian didapatkan data karotis tidak teraba, kulit pucat, tonus otot menghilang.  Pasien masih terpasang infuse RL, tetesan tidak mengalir.

2.      Buat analisis data yang terkait dengan hasil pengkajian diatas!

3.      Dari analisis data yang ada,  buat prioritas diagnosis keperawatan!

4.      Buatlah rencana keperawatan sesuai dengan prioritas keperawatan!

5.      Lakukan tindakan memfasilitasi kebutuhan istirahat dan tidur sesuai rencana keperawatan yang telah dibuat!

6.      Lakukan evaluasi pada tindakan tersebut!

7.      Lakukan dokumentasi keperawatan!

 

1.      Pengkajian dengan wawancara dengan keluarga dan tehnik pemeriksaan fisik didapatkan data :

a.       Istri Pasien mengatakan sedih atas kematian suaminya

b.      Hasil pengukuran GCS = 3

c.       Pupil melebar

d.      Pernafasan terhenti melalui penilaian lebih dari 10 menit

e.       Sirkulasi terhenti melalui penilaian lebih dari 15 menit

f.       Karotis tidak teraba

g.       Kulit pucat

h.      Tonus otot menghilang

i.        Pasien terpasang infus, tetesan tidak mengalir / macet.

2.      Analisa Datanya adalah :

DATA	MASALAH	PENYEBAB
DS : a.       Istri Pasien mengatakan sedih atas kematian suaminya b.      DO : a.       Hasil pengukuran GCS = 3 b.      Pupil melebar c.       Pernafasan terhenti melalui penilaian lebih dari 10 menit d.      Sirkulasi terhenti melalui penilaian lebih dari 15 menit e.       Karotis tidak teraba f.       Kulit pucat g.       Tonus otot menghilang h.      Pasien terpasang infus, tetesan tidak mengalir / macet.	Berduka	Kehilangan orang yang dicintai

3.      Diagnosis Keperawatan yang muncul adalah :

a.       Berduka berhubungan dengan kehilangan orang yang dicintai

4.      Rencana Keperawatan untuk diagnosis berduka berhubungan dengan kehilangan orang yang dicintai

NOC :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  1x 24 jam diharapkan  Keluarga dapat

mengekspresikan kedukaan yang dialaminya.

Intervensi :

a.       Tingkatkan hubungan saling percaya

b.      Dukung reaksi berduka individu dan keluarga

c.       Jelaskan reaksi berduka mis : syok dan tidak percaya, mengembangkan kesadaran, resusistasi, manifestasi kronis

d.      Kaji adanya pengalaman kehilangan

e.       Kenali dan telaah kekuatan yang dimiliki oleh setiap anggota keluarga

f.       Dorong keluarga untuk mengevaluasi perasaannya dan saling mendukung, beri waktu anggota keluarga privasi untuk saling menceritakan rasa berdukanya

g.       Tingkatkan upaya berduka terhadap setiap respon :

·         Menyangkal

Jelaskan manfaat tahap menyangkal oleh seorang anggota keluarga ke anggota keluarga yang lain

Jangan memaksa pasien untuk terlalu cepat melewati tahap menyangkal tanpa kesiapan emosional

·         Isolasi

Perkuat harga diri pasien dengan memberi privasi

Dorong pasien/keluarga untuk meningkatkan aktivitas sosial secara bertahap (kelompok pendukung, kelompok gereja, kelompok masjid, dll)

·         Depresi

Identifikasi tingkat depresi dan kembangkan pendekatan yang sesuai

Gunakan rasa berbagi dengan empati : hargai rasa berduka (”Ini pastinya sangat sukar”)

·         Marah

Jelaskan kepada keluarga bahwa marah membantu untuk mencoba mengontrol lingkungan seseorang

Dorong untuk mengungkapkan kemarahan

·         Rasa Bersalah

Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi kontribusi/aspek yang positif dari hubungan antar manusia

Hindari mengargumentasi dan berpartisipasi dalam sistim pendukung tentang apa yang seharusnya dan apa yang tidak seharusnya dikerjakan

·         Ketakutan

Fokuskan pada keadaan sekarang dan pertahankan keamanan dan perlindungan dukungan

·         Penolakan

Jelaskan tentang respons ini pada anggota keluarga

·         Histeria

Kurangi stress lingkungan (mis : batasi interaksi personal)

Sediakan individu keamanan, area yang bersifat pribadi untuk menunjukkan rasa berduka

Tentukan apakah keluarga mempunyai permintaan khusus misalnya untuk melihat mayat

Hargai permintaan mereka

Siapkan mereka terhadap adanya perubahan pada mayat

Lepaskan semua alat : ganti linen yang kotor

Dukung permintaan mereka (mis : menggendong, memandikan, menyentuh, mencium)

h.      Identifikasi faktor yang dapat mengancam penyelesaian proses berduka yang komplet

5.      Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan adalah merawat jenazah

     (SOP dan Lembar observasi terlampir)

6.      Evaluasi mengacu pada tujuan

7. Langkah dokmentasi keperawatan merujuk pada kompetensi.

DAFTAR PUSTAKA

A.Aziz Alimul H, Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Buku 1, Penerbit Salemba Medika, Jakarta.

Kozier, 1991, Fundamentals of Nursing; Concepts, Process and Practice. Edisi 4,

              Penerbit Buku Kedokteran, EGC Jakarta

NANDA

NOC

NIC

Potter & Perry, 2006, Buku Ajar Fundamental Keperawatan ; Konsep, Proses dan

               Praktik, Penerbit Buku Kedokteran EGC Jakarta.

YAYASAN KEPERAWATAN YOGYAKARTA

         AKADEMI KEPERAWATAN YKY

                          YOGYAKARTA

===================================

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Kompetensi                 : Melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan menjelang ajal

Sub Kompetensi          : Melaksanakan Perawatan Jenazah

1. PENGERTIAN

Perawatan klien setelah meninggal, termasuk menyiapkan jenazah untuk diperlihatkan pada keluarga, transportasi ke kamar jenazah, dan melakukan disposisi (penyerahan) barang – barang milik klien.

2. INDIKASI

Perawatan jenazah dimulai setelah dokter menyatakan kematian klien. Jika klien meninggal karena kekerasan atau dicurigai akibat tindak kriminalitas, perawatan jenazah dilakukan setelah pemeriksaan medis lengkap melalui autopsi.

3. PERSIAPAN ALAT

1.      Kasa / perban gulung 3 helai @ 50 cm

2.      Sarung tangan

3.      Pengganjal dagu

4.      Kapas sublimat

5.      Kain penutup jenazah

6.      Label identifikasi

7.      Plester penahan untuk menutup luka atau pungsi

8.      Tas plastic untuk tempat barang – barang klien

9.      Air dalam baskom

10.  Sabun

11.  Handuk

12.  Selimut mandi

13.  Daftar barang berharga

14.  Peniti

15.  Sisir

4. PERSIAPAN PERAWAT
1. Mencuci tangan
2. Mempersiapkan alat
3. Menggunakan sarung tangan

E.     PROSEDUR KERJA

1.      Siapkan alat yang diperlukan dan bawa ke dalam ruangan

2.      Atur lingkungan di sekitar tempat tidur. Jika kematian terjadi pada unit multibed, jaga privasi klien yang lain, tutup pintu koridor, cuci tangan.

3.      Pastikan pasien sudah dalam kondisi meninggal (pupil melebar, nadi tidak teraba, henti nafas) .

4.      Atur posisi jenazah supinasi

5.      Lepaskan semua alat – alat invasif yang masih terpasang pada tubuh jenazah

6.      Bersihkan badan. Dengan menggunakan air bersih, bersihkan area tubuh dari kotoran, seperti darah, feses, atau muntahan. Jika kotoran terdapat pada area rectum, uretra, atau vagina, letakkan kasa untuk menutup setiap lubang dan rekatkan dengan plester untuk mencegah pengeluaran lebih lanjut.

Gambar 1. Menutup setiap lubang tubuh dengan kapas

7.      Bila ada luka tutup luka dengan kassa. Ganti balutan bila ada. Balutan yang kotor harus diganti dengan yang bersih. Bekas plester dihilangkan dengan bensin atau larutan yang lain sesuai dengan peraturan RS.

8.      Rapikan rambut dengan sisir rambut

Gambar 2. Menutup Mata dengan kapas

9.      Tutup mata, dengan menggunakan kapas yang secara perlahan ditutupkan pada kelopak mata dan plester jika mata tidak tertutup.

Gambar 3. Lengan diletakkan di dada menyilang dan diikat pada pergelangan tangan

10.  Luruskan badan, dengan lengan diletakkan menyilang tubuh pada pergelangan tangan dan menyilang abdomen dan diikat dengan perban.

Gambar 4. Kedua ibu jari diikat dengan kassa perban

11.  Luruskan dan satukan kedua ibu jari kaki dan diikat dengan kassa perban.

12.  Ambil gigi palsu jika diperlukan dan tutup mulut. Bila perlu lakukan pengikatan dagu menggunakan tali perban dari dbawah dagu ke kepala agar mulut tertutup.

13.  Lepaskan perhiasan dan barang berharga di hadapan keluarga. Pada umumnya semua cincin, anting, gelang, dll dilepas dan ditempatkan pada tas plastic tempat barang berharga, termasuk kacamata, kartu, surat, kunci, barang religi. Beri label identitas.

14.  Jaga keamanan barang berharga klien. Ikuti peraturan RS untuk barang berharga. Tempatkan di kantor perawat sampai dapat disimpan di tempat yang lebih aman atau diserahkan kepada keluarga.

15.  Beri label identifikasi pada jenazah. Label identitas berisi nama, umur dan jenis kelamin, tanggal, nomor RS, nomor kamar, dan nomor dokter. Sesuai dengan peraturan RS, ikatkan label identitas pada pergelangan tangan atau pergelangan kaki atau plester label pada dada depan klien.

Gambar 5. Tutup jenazah dengan kain penutup jenazah

16.  Tutup jenazah dengan kain penutup jenazah.

17.  Bereskan dan bersihkan kamar pasien.

18.  Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan (identitas pasien waktu meninggal, barang berharga yang diserahkan pada keluarga).

PERHATIKAN

Berikan barang – barang milik klien kepada keluarga atau bawa barang tersebut ke kamar jenazah. Jika perhiasan atau uang diberikan kepada keluarga, pastikan ada petugas / perawat lain yang menemani. Minta tanda tangan anggota keluarga yang sudah dewasa untuk verifikasi penerimaan barang berharga atau status perhiasan yang masih ada pada klien.

Berikan dukungan emosional kepada keluarga yang ditinggalkan dan teman serta klien lain yang sekamar.

Pengangkatan jenazah dilakukan secara perlahan untuk mencegah lecet dan kerusakan kulit.

                   YAYASAN KEPERAWATAN YOGYAKARTA            

                   AKADEMI KEPERAWATAN YKY        

NAMA   : ............................................

                                   

NIM      :.............................................

                                                                                               

TTD      : ............................................

Kompetensi                 :

Unit Kompetensi         : MELAKUKAN PERAWATAN JENAZAH

NO	ASPEK YANG DINILAI	PENCAPAIAN		PENILAIAN
		YA	TDK	K	BK
1.	Siapkan alat
2.	Atur lingkungan, jaga privasi klien
3.	Pastikan pasien sudah dalam kondisi meninggal
4.	Atur posisi jenazah supinasi
5.	Lepaskan semua alat – alat invasif yang masih terpasang pada tubuh jenazah
6.	Bersihkan badan.
7.	Bila ada luka tutup luka dengan kassa.
8.	Rapikan rambut dengan sisir rambut
9.	Tutup mata, dengan menggunakan kapas
10.	Luruskan badan, dengan lengan diletakkan menyilang tubuh diatas abdomen dan diikat dengan perban.
11.	Luruskan dan satukan kedua ibu jari kaki dan diikat dengan kassa perban.
12.	Ambil gigi palsu jika diperlukan dan tutup mulut.
13.	Lepaskan perhiasan dan barang berharga di hadapan keluarga.
14.	Jaga keamanan barang berharga klien.
15.	Beri label identifikasi pada jenazah.
16.	Tutup jenazah dengan kain penutup jenazah.
17.	Bereskan dan bersihkan kamar pasien.
18.	Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan (identitas pasien waktu meninggal, barang berharga yang diserahkan pada keluarga).

                                                                                                      Yogyakarta, .................................

                                                                                                                              Penguji

Nilai :   Jumlah kompeten  X  100 %  =  ............ %

                        21

Keterangan :

(*)  = merupakan kritikal point yang harus dilakukan

Rekomendasi :                                                                                        (...........................................)

            1. Kompeten            =  ....... %

            2. Belum kompeten =  ....... %