1. Intoleransi Aktivitas (ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas yang diminta atau aktivitas sehari-hari ( adanya respon jantung dan paru )
b/d imobilisasi, kelemahan fisik, ketidakseimbangan suplay O2 dgn kebutuhan.
NOC :
• Konservatif energi : tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas
• Daya tahan : tingkat dimana energi memampukan pasien untuk beraktivitas
• Toleransi aktivitas : tingkat dimana aktiivitas dapat dilakukan pasien sesuai energi yang dimiliki
Kriteria evaluasi :
• Bertoleransi terhadap sktivitas yang biasanya dapat didemonstrasikan dengan daya tahan, konservasi energi,dan perawatan diri : aktivitas sehari-hari ( ADL )
• Mendemonstrasikan konservasi energi ditandai dengna :
- Mneyadari keterbatasan energi
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
- Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas
NIC :
Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok.
• Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter
• Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi
• Jelaskan pla peningkatan terhadap aktivitas
• Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat
• Berkan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi
• Berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan
• Kolaborasi ahli fisioterapi
Pengelolaan energi/Energi management : pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi
• Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas
• Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paliing banyak
• Bantu dengan aktivitas fisik teratur
• ( misalnya ambulasi, transfer, perubahan posisi, perawatan personal ) sesuai kebutuhan
• Batasi rangsangan lingkungan ( kebisisngan dan cahaya ) untuk meningkatkan relaksasi
• Bantu pasien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan menggunakan dokumetasi tertulis tentang intake kalori dan energi sesuai kebutuhan.
• Tentukan faktor penyebab kelelahan, monitor respon kardiorespiratory ( tacikardi,dypsneu, pucat), monitor respon O2 thd aktivitas, monitor intake nutrisi)
• jarkan pd ps dan kel ttg teknik perawatan diri yg akan meminimalkan konsumsi O2
• Ajarkan ttg pengaturan dan teknik management utk mencegah kelelahan
• Bantu ps utk mengidentifikasi pilihan2 aktivitas
• Bantu pelaksanaan aktifitas fisik scr teratur,anjurkan ps utk makan & istirahat yg cukup
Cardiac care : kaji respon abnormal selama aktivitas ( TD,RR,N )
2. Kekurangan Volume cairan (penurunan cairan intravaskuler, interstisiil, dan / atau intraseluler. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sosium)
Batasan Karakteristik : Kelemahan, Haus, Penurunan turgor kulit/lidah, Membran mukosa/kulit kering, Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi, Pengisian vena menurun, Perubahan status mental, Konsentrasi urine meningkat, Temperatur tubuh meningkat, Hematokrit meninggi, Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
b/d :Kehilangan volume cairan secara aktif , Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC
- Fluid Balance
- Hydration
- Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
§ Keseimbangan urin out put lebih dari 1300 mL/hari (paling sedikit 30 mL/jam)
§ Tekanan darah, nadi, dan suhu normal
§ Turgor kulit baik, membran mukosa dan lidah lembab, orientasi tempat, waktu, dan orang baik
§ Pasien mampu untuk mencegah dan mengatasi kehilangan cairan
NIC :
1. Fluid Management (Manajemen Cairan)
2. Fluid Monitoring (Monitor Cairan)
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminai
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan ( Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP<HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
- Catat monitor warna, jumlah dan
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
- Bari cairan sesuai keperluan
- Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
- Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien
3. Volume cairan berlebihan (retensi cairan isotonik meningkat)
b/d mekanisme pengaturan melemah, asupan cairan berlebih, asupan natrium berlebih.( BB naik, TD berubah, CVP meningkat, Edema, Dypsneu, oliguria )
Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat , Asupan berlebihan dibanding output , Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP , Distensi vena jugularis , Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion , Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis , Suara jantung SIII, Reflek hepatojugular positif , Oliguria, azotemia , Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan )
NOC : ps menunjukkan keseimbangan vol cairan
- Fluid Balance
- Hydration
Kriteria Hasil :
§ Tidak ada udem, efusi, anasarka, BB pasien ideal
§ Suara pernapasan bersih, tidak ada dispnea atau ortopnea
§ Tidak ada peningkatan vena jugularis, reflek hepatogular (+), suara gallop rhythm
§ Tekanan vena sentral normal, cardiac out put dan tekanan darah normal
§ Tidak ada kelelahan, kecemasan, atau kebingungan
NIC :
1. Fluid management : pertahankan posisi tirah baring selama masa akut, kaji adanya peningkatan JVP,edema dan acites, tinggikan kaki saat berbaring, buat jadwal masukan cairan, monitor intake nutrisi, timbang BB secara berkala, monitor TTV, pantau haluran urine ( karakteristik, jump, warna. Kualitas ), balance cairan selama 24 jam, monitor tanda & gejala acites dan edema, ukur lingkar abdoment, awasi tetesan infus, pantau albumin serum, kaji turgor kulit.
2. Nutrisi management
3. Respiratory management : monitor RR pd ps dgn acites
4. Medication management : pemberian deuretik
4. Resiko kekurangan volume cairan (Definisi : Resiko berkenaan dengan vaskuler, seluler atau dehidrasi intraseluler)
5. Resiko ketidakseimbagan volume cairan (resiko penurunan, peningkatan atau cepatnya pertukaran dari satu ke lainya dari intravaskuler, interstisiil dan atau cairan intra seluler. Ini berhub dg kehilangan cairan tubuh, pertambahan atau kedua-duanya.
6. Penurunan cardiac output (jantung tidak mampu untuk memompa darah secara adekuat yang diperlukan untuk metabolisme tubuh)
b/d perubahan kontraktilitas jantung, perubahan isi sekuncup. (tachikardia, perubahan EKG, edema, distensi vena jugularis, kelelahan, JVP meningkat, dypsneu )
NOC : ps menunjukkan respon cardiac pump yang effektif
NIC :
1. Cardiac care : monitor dypsneu, fatigue, tacipneu,intoleransi aktivitas,catat bunti jantung, evaluasi nyeri dada, kaji frekuensi & irama jantung, kaji adanya sianosis, hindarkan valsafah manuver, istirahat, balance cairan, tinggikan kaki, monitor disritmia, pantau capilaryrefil.
2. Vital sign monitoring
3. Neurological monitoring : kaji perubahan pd sensori, catat adanya letargi, bingung dll.
4. Medication management :
5. O2 therapy
7. Resiko cedera (Dalam resiko cedera sbagai akibat dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif individu dan sumber pertahanan)
NOC :
Perilaku Aman: Mencegah
Jatuh dengan indikator
- Menghindari jatuh dan terpeleset di lantai
- Menggunakan tongkat
- Menjauhkan bahaya yang bisa menyebabkan jatuh
- Memakai alas kaki yang tidak mudah slip
- Mengatur tinggi tempat tidur
- Menggunakan alat Bantu penglihatan
NIC :
1. Manajemen Lingkungan
- ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif dan riwayat perilaku masa lalu
- jauhkan lingkungan yang mengancam
- jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan
- berikan side rail
- antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit
2. Mencegah Jatuh :
- Kaji penyebab defisit fisik pasien
- Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh
- Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat kelelahan
- Berikan penerangan yang cukup
- Pasang siderail tempat tidur
8. Cemas/anxiety (perasaan gelisash yang tidak mjelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom, perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan perringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinksn individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui suatu tindakan)
b/d
NOC :
w Anxiety Control
w Aggression Control
w Coping
w Impulse Control
Kriteria Hasil :
§ Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
§ Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
§ Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal
§ Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.
§ Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir
§ Menunjukkan peningkatan fokus eksternal
NIC :
1. Menurunkan cemas/Anxiety Reduction:
- Tenangkan pasien
- Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan
- Berusaha memahami keadaan pasien
- Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan
- Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan kenyamanan
- Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannya
- Kaji tingkat kecemasan
- Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
- Ciptakan hubungan saling percaya
- Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa menimbulkan kecemasan
- Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang membuat cemas
- Ajarkan pasien teknik relaksasi
- Berikan obat obat yang mengurangi cemas
9. Diare ( passage of loose atau berak tak berbentuk)
10. Gangguan pertukaran gas (Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan tau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapoler alveoli)
b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi, perubahan membran kapiler-alveoli, (CO2 turun, nadi meningkat, keletihan, dyspneu, AGD abnormal, cianosis, irritability, pernafasan kembang kempis)
NOC : status pernafasan : pertukaran gas CO2 dan O2 balance
NIC :
1. Pengelolaan asam basa
w Monitor AGD, monitor kadar elektrolit, monitor saturasi O2, kolaborasi pemberian medicatio utk mempertahankan keseimbangan asam basa ( ex : natriumbikarbonat ), monitor status hemodinamik, awasi tetesan infus, monitor neurological status.
w Kolaborasi pemberian medikasi untuk mempertahankan keseimbangn asam basa ( natrium bikarbonat)
2. Pengelolaan jalan nafas : bebaskan jalan nafas, auskultasi suara nafas, monitor status ventilasi dan oksigenasi, ajarkan batuk effektif, posisikan pasien pd posisi ventilasi max, kolab pemberian bronkodilator, balance cairan, monitor RR, ajarkan pd ps dlm penggunaan inhaler, awasi penempatan alat Bantu pernafasan, posisikan utk mengurangi dyspneu, ajarkan ps nafas dalam, lakukan fisioterapi dada jk diperlukan, bersihkan secret.
11. Hiperterm ((suhu tubuh naik diatas rentang normal :kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal, serangan atau konvulsi (kejang), kulit kemerahan, pertambahan RR, takikardi, saat disentuh tangan terasa hangat)
b/d: penyakit/ trauma, peningkatan metabolisme, aktivitas yang berlebih, pengaruh medikasi/anastesi, ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat, terpapar dilingkungan panas, dehidrasi, pakaian yang tidak tepat
NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
· Suhu tubuh dalam rentang normal
· Nadi dan RR dalam rentang normal
· Tidak ada perubahan warna kulit, dan tidak ada pusing
NIC:
1. Temperature Regulation (Pengaturan Suhu)
§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
§ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
§ Berikan anti piretik jika perlu
2. Fever Treatment
3. Temperature Regulation
4. Vital Signs Monitoring
12. Resiko infeksi (peningkatan resiko masuknya organisme patogen)
Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif, Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen, Trauma, Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan, Ruptur membran amnion, Agen farmasi (imunosupresan), Malnutrisi, Peningkatan paparan lingkungan patogen , Imonusupresi ,Ketidakadekuatan imum buatan, Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi), Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik), Penyakit kronik
NOC:
Pengetahuan:Kontrol infeksi
- Menerangkan cara-cara penyebaran infeksi
- Menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaran
- Menjelaskan tanda-tanda dan gejala
- Menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi terhadap infeksi
Status Nutrisi
- Asupan nutrisi, Asupan makanan dan cairan, Energi, Masa tubuh, BB
Risk Control
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah sel darah putih dalam batas normal
- Menunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga kebersihan) seperti mencuci tangan,
perawatan mulut, dan lain-lain
NIC:
1. Infection Control (Kontrol Infeksi)
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer & line central &dressing sesuai dg petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
2. Infection Protection (Proteksi terhadap Infeksi)
§ Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal
§ Monitor hitung granulosit, WBC, Monitor kerentanan terhadap infeksi
§ Batasi pengunjung, Saring pengunjung terhadap penyakit menular
§ Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
§ Pertahankan teknik isolasi k/p, Berikan perawatan kuliat pada area epidema
§ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
§ Ispeksi kondisi luka / insisi bedah, Ambil kultur
§ Dorong masukkan nutrisi yang cukup
§ Dorong masukan cairan, Dorong istirahat
§ Monitor perubahan tingkat energi, Dorong peningkatan mobilitas dan latihan
§ Dorong batuk dan napas dalam
§ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
§ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi, Ajarkan cara menghindari infeksi
§ Batasi buah segar, sayuran dan merica pada pasien nertipenia
§ Jauhkan bunag dan tanaman dari lingkungan pasien, Berikan ruangan pribadi, Yakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi dan pemanasan
§ Laporkan kecurigaan infeksi, Laporkan kultur positif
13. Kerusakan berjalan :
a. Keterbatasan dalam bergerak secara mandiri didalam lingkungan dengan menggunakan kaki.
14. Kerusakan Integritas jaringan
a. Definisi : kerusakan membran mukosa, kornea, kulit atau jaringan subkutan.
15. Fatigue / kelelahan
a. Definisi : perasaan kelelahan yang banyak dan terus menerus dan menurunnya kapasitas kerja fisik dan mental dari biasanya.
16. Kerusakan komunikasi verbal (Penurunan, keterlambatan atau ketidakmampuan untuk menerima, memproses, transmisi dan menggunakan sistem simbol-simbol)
Batasan karakteristik, Dengan sengaja menolak untuk berbicara, Disorientasi waktu, tempat dan orang, Ketidakmampuan untuk berbicara dengan bahasa yang dominan, Tidak melakukan atau tidak dapat bicara , Kesulitan berbicara atau mengutarakan, Tidak tepat dalam mengungkapkan maksud , Kesulitan membentuk kata atau kalimat (contoh : aphonia, dysphasia, apraxia, dyslexia), Bicara gagap, Slurring , Dyspnea, Tidak ada kontak mata atau kesulitan dalam mengikuti pilihan , Kesulitan dalam memahami dan menggali pola komunikasi yang biasanya, Penurunan penglihatan wajah dan tubuh
b/d : Penurunan sirkulasi ke otak, Perbedaan kebudayaan, Hambatan psikologi (contoh : psikosis, kurang stimulasi, Hambatan fisik (contoh : tracheostomy, intubasi, Kelainan anatomi (contoh : celah paltum, perubahan sistem syaraf penglihatan, sistem pendengaran, phonatory apparatus, Tumor otak, Perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur, Efek samping obat, Keterbatasan lingkungan. Ketidakhadiran orang terdekat, Perubahan persepsi , Kurang informasi
NOC :
- Communication Ability
- Communication : Expressive Ability
- Communication : Receptive Ability
Kriteria Hasil :
a. Mampu menerima dan menyampaikan pesan dengan metode alternatif tulisan, isyarat
b. Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk berkomunikasi secara bertahap
c. Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk memahami isi komunikasi verbal dan non verbal
d. Tidak terjadi frustasi yang berhubungan dengan kerusakan komunikasi
NIC:
1. Communication Enhancement: Speech deficit (Perbaikan Komunikasi : Gangguan Berbicara)
17. Kerusakan integritas kuli t( perubahan pada epidermis atau dermis)
Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh , Kerusakan lapisa kulit (dermis) , Gangguan permukaan kulit (epidermis)
b/d Eksternal : Hipertermia atau hipotermia, Substansi kimia, Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint), Immobilitas fisik, Radiasi, Usia yang ekstrim , Kelembaban kulit, Obat-obatan
Internal : Perubahan status metabolik, Tulang menonjol, Defisit imunologi, Faktor yang berhubungan dengan perkembangan, Perubahan sensasi, Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan), Perubahan status cairan, Perubahan pigmentasi, Perubahan sirkulasi , Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membran
§ Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan
§ Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan
§ Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
§ Mampu untuk melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan kulit
NIC :
1. Pressure Management ( Manajemen daerah penekanan)
§ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
§ Hindari kerutan padaa tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§ Monitor status nutrisi pasien
§ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
18. Resiko kerusakan integritas kulit
a. Definisi : semua resiko untuk kulit yang merupakan perubahan yang bersifat merugikan kulit.
19. Kerusakan Memori (Ketidakmampuan untuk mengingat atau menimbulkan kembali informasi atau ketrampilan perilaku)
20. Keruskan mobilitas di tempat tidur (keterbatasan untuk bergerak dari posisi yang satu ke posisi yang lain di tempat tidur)
21. Kerusakan mobilitas fisik (keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstrimitas)
b/d pengobatan, terapi pembatasan gerak, nyeri, kerusakan persepsi sensori, intoleransi aktivitas, malnutrisi, kerusakan neuromuskuloskeletal, penurunan kekuatan otot.
Karakteristik ;
¨ Ketidakstabilan tubuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari
¨ Pergerakan tidak terkoordinasi
¨ Keterbatasan melakukan ROM
¨ Kesulitan dalam merubahan posisi
¨ Perubahan dalam cara berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langkah pendek, kaki diseret)
¨ Penurunan waktu dalam bereaksi/berespon
¨ Nafas pendek yang disebabkan karena pergerakan
¨ Pergerakan lambat
¨ Tremor yang disebabkan oleh pergerakan/perpindahan
NOC :
- Tungkat mobilitas : kemempuan untuk melkaukan gerakan yang bertujuan
- Joint movement :Aktiv : ROM yang dilakukan secara aktif
- Ambulasi : berjalan : kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ke tempat lain
Kriteria hasil :
• Dapat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh
• Klien mendemonstrasi perilaku ynag memungkinkan melakukan aktivitas
NIC :
1. Exsercise promotion : yakinkan ps dlm melakukan aktivitas, mendorong ps utk meminta jk membutuhkan latihan, Bantu identifikasi program latihan yg sesuai, diskusikan dan instruksikan pd ps mengenai latihan yg tepat sesuai kesehatan, ajarkan ttg frekuensi, durasi dan intoleransi program latihan, Bantu ps mentiapkan dlm program latihan.
2. Perawatan bedrest : meningkatkan keamanan dan kenyamanan serta mencegah komplikasi dari ketidakmampuan klien untuk bangundari tempat tidur.
• Pertahankan tempat tidur bersi dan nyaman
• Ubah posisi klien untuk mencegah dekubitus
• Berikan fasilitas pada klien untuk aktivitas kesukaan klien di tempat tidur ( membaca, nonton TV )
3. Positioning : mengubah tempat klien atau tubuh klien untuk mneingkatkan kemmapuan fungsi fisiologi dan psikologi
4. Fall precaution : tindakan mencegah resiko injuri atau jatuh
5. Terapi latihan : ambulasi : membantu meningkatkan kemampuan berjalan, mempertahankan dan mengembalikan fungsi otonomik dan voluntari tubuh selama tindakandan memulihkan penyakit atau injuri
• Kaji kemmapuan fungsional untuk mengidentifikasi kelemahan atau kekuatan
• Beruikan jadwal program latihan utuk aktivitas secara bertahap
• Mulailah latihan dari gerakan pasif menuju aktif pada semua ekstremitas
• Sokong ekstremitas pada posisi fungsional
• Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi selama periode paralisisberikan suport untuk aktivitas bertahap dan beri respon positif untuk setiap pencapaian aktivitas yang meningkat
• Libatkan keluarga dalam program terapi
• Konsultasikan dengna ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif dan ambulasi
22. Bersihan jalan nafas tidak efektif (ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi /obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas)
b/d spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mucus, jln nafas buatan, corpus alineum.
NOC : ps menunjukkan kemampuan mempertahankan kebersihan jalan nafas
NIC :
1. Airway management
w Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
w Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
w Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
w Pasang mayo bila perlu
w Lakukan fisioterapi dada jika perlu
w Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
w Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
w Lakukan suction pada mayo
w Berika bronkodilator bial perlu
w Barikan pelembab udara
w Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
w Monitor respirasi dan status O2
2. Airway section
w Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
w Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
w Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
w Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
w Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
w Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
w Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
w Monitor status oksigen pasien
w Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
w Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
: dengarkan suara paru, anjurkan minum hangat, lakukan section, monitor status O2, mengajarkan pd ps & kel dalam pemggunaan section.
23. Pola nafas tidak efektif (pertukaran inspirasi dan ekspirasi tdk adekuat)
b/d hiperventilasi, deformitas tlg dada, penurunan energi, posisi tubuh , kelelahan otot2 pernafasan, nyeri, disfungsi neuromuskuler.
NOC : status respirasi : ventilasi pergerakan udara dlm & keluar paru adekuat
Kriteria evaluasi:
- RR dalam batas normal
- Tidak terlihat penggunaan otot pernafasan tambahan
- Tidak ada keluhan nyeri dalam bernafas
NIC :
1. Airway management
· Awasi fx penyebab
· Monitor pernafasan pasien
· Bebaskan jalan nafas (suction)
· Monitor penggunaan otot pernafasan tambahan ( retraksi dinding dada )
· Monitor vitas signs; RR, nadi, TD, Suhu
· Posisikan pasien pada posisi semi fowler
· Auskultasi suara nafas pasien
· Balance cairan pasien
· Anjurkan minun air hangat
· Bersihkan jalan nafas dari sekret ( Suction )
· Evaluasi suara paru setelah suction
· Monitor pemberian O2
· Ajarkan klien menggunakan inhaler
2. O2 terapy/Terapi Oksigen
w Berikan O2 sesuai program
w Berikan O2 melalui nasal canul atau masker
w Aliran 1-6 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 24 – 44 %
w Aliran 5-8 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 40 – 60 %
w Aliran 8-12 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 60 – 80 %
w Aliran 8-12 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 90%
w Kolaborasi untuk pemberian terapi Bronchodilator.
3. Airway section
w Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
w Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
w Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
w Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
w Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
w Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
w Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
w Monitor status oksigen pasien
w Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
w Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
24. Nausea/Mual (tidak nyaman, perasaan seperti ada gelembung di belakang tenggorokan, epigastrium atau sepanjang abdomen yang mungkin atau tidak menyebabkan muntah)
b/d kemoterapy, anestesi post op. iritasi pd sistim gastro.
NOC : Fluid & food seimbang
NIC :
1. Feeding ( pememberi makanan ) same with food management
2. Fluid management
w Timbang popok/pembalut jika diperlukan
w Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
w Pasang urin kateter jika diperlukan
w Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
w Monitor hasil leb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
w Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
w Monitor vital sign
w Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
w Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
w Kaji lokasi dan luas edema
w Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
w Lakukan terapi IV
w Monitor status nutrisi
w Berikan cairan
w Berikan deuretik sesuai interuksi
w Berikan cairan IV pada suhu ruangan
w Dorongf masukan oral
w Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
w Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
w Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
w Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
w Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
w Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
w Atur kemungkinan tranfusi
w Persiapan untuk tranfusi
3. Fluid monotoring
4. Fluid resusitasion : pemberian terapi intravena, monitor tetesan infus.
5. Fluid/elektrolit management : awasi tanda2 ketidakseimbangan elektrolit, ganti elektrolit yg hilang melakui pemberian terapi elektrolit, kolaborasi dgn ahli gisi, monitor TTV.
6. Food management : anjurkan ps makan sedikit dan sering, tanyakan makanan kesukaan ps, anjurkan ps untuk makan selagi hangat, hindari makanan yang merangsang, monitor intake nutrisi, monitor adanya penurunan BB, monitor kadar serum albumin.
7. Enveromental management : ciptakan ling yg nyaman, dukung ventilasi ruangan yang optimal, posisikan ps semi foler, hindarkan bau2an yg merangsang, jaga kebersihan ling.
25. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.(kurang dari kebutuhan ( keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi yg kurang dr kebutuhan tubuh utk memenuhi kebutuhan metabolic)
b/d ketidakmampuan menelan, peny kronik, intoleransi makanan, kesulitan mengunyah, mual + muntah,hilang nafsu makan.
NOC :
Nutritional Status
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Nutritional Status : Nutrient Intake
Weight Control
Kriteria Hasil :
§ Adanya peningkatan berat badab sesuai dengan tujuan
§ Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
§ Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
§ Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
§ Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
§ Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
1. Pengelolaan gangguan makan
2. Bantu kenaikan status peningkatan BB
3. Nutrition management (Manajemen nutrisi)
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
4. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
5. Nutrition monitoring (Monitor nutrisi)
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§ Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
26. Nyeri akut (Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan)
b/d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis
NOC :
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
§ Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
§ Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
§ Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
§ Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri
NOC : Mengontrol nyeri dengan indikator:
Mengenal factor-faktor penyebab nyeri, Mengenal onset nyeri, Melakukan tindakan pertolongan non-analgetik, Menggunakan analgetik, Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan, Mengontrol nyeri
NOC :Menunjukan tingkat nyeri Indikator:
Melaporkan nyeri, Melaporkan frekuensi nyeri, Melaporkan lamanya episode nyeri, Mengekspresi nyeri: wajah, Menunjukan posisi melindungi tubuh, kegelisahan, perubahan respirasi rate, perubahan Heart Rate, Perubahan tekanan Darah, Perubahan ukuran Pupil, Perspirasi, Kehilangan nafsu makan
NIC :
1. Manajemen Nyeri/ Paint management
- Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
- observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
- Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
- Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
- Kaji latar belakang budaya pasien
- Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran
- Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis
- Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
- Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
- Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
- kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan, penyinaran, dll)
- Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
- Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
- Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
- Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat
- Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
- Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif
- Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri
2. Pemberian Analgetik/Analgesic Administration
- Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum pengobatan
- Berikan obat dengan prinsip 5 benar
- Cek riwayat alergi obat
- Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan
- Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan
- Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah pemberian analgetik
- Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
- Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek sampingnya
2. Manajemen Lingkungan: Kenyamanan
- Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat
- Batasi pengunjung
- Tentukan hal hal yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien sepeti pakaian lembab
- Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
- Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman
- Hindari penyinaran langsung dengan mata
- Sediakan lingkungan yang tenang
- Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan
- Atur posisi pasien yang membuat nyaman
27. Nyeri kronis (serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat, konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi/diprediksi dan durasi waktunya lebih dari 6 bulan)
b/d Ketidakmampuan fisik kronis/psikososial
NOC:
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
§ Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
§ Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
§ Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
§ Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri
NIC:
1. Pain Management
w Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
w Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
w Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
w Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
w Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
w Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
w Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
w Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
w Kurangi faktor presipitasi nyeri
w Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
w Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
w Ajarkan tentang teknik non farmakologi
w Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
w Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
w Tingkatkan istirahat
w Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
w Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
2. Analgesic Administration
28. Defisit pengetahuan (tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif tentang hal yang spesifik)
b/d
NOC:
NIC:
1. Pendidikan kesehatan: Proses penyakit
- Kaji tingkat pengetahuan pasien berhubungan dengan proses penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi penyakit serta anatomi dan fisiologi
- Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang biaanya muncul;
- jelaskan tentang proses penyakit
- Kaji penyebab yang mungkin
- Berikan informasi kepada pasien tentang kondisinya
- Berikan informasi tentang tindakan diagnostik yang dilakukan
- Diskusikan perubahan perilaku yang dapat mencegah komplikasi
- Diskusikan pilihan terapi
- Fasilitasi pasien untuk mendapatkan second opinion
- Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin muncul
2. Pendidikan Kesehatan:Pengobatan
- Jelaskan kepada pasien tentang pengobatan yang didapatkannya
- Jelaskan kepada pasien tentang obat generik
- Jelaskan kepada pasien tujuan dari tindakan setiap pengobatan
- Jelaskan kepada pasien dosis, rute, dan durasi dari setiap pengobatan
- Mengecek kembali kemampuan pasien dalam mengelola pengobatan yang didapat
- Jelaskan kepada pasien tindakan yang dibutuhkan sebelum mendapatkan pengobatan (ex: cek nadi, dan kadar glukosa)
- Jelaskan kepada pasien apa yang dilakukan jika dosis telah habis
- Jelaskan kepada pasien tentang efek samping dari pengobatan dan tindakan yang tepat untuk menanggulanginya
- Jelaskan kepada pasien tentang tanda-tanda dan gejala dari over atau under dosis
- Terangkan kepada pasien kemungkinan interaksi obat dengan makanan
- Jelaskan kepada pasien bagaimana cara penyimpanan obat yang tepat
- Libatkan keluarga dalam pengobatan
3. Pendidikan kesehatan: Perawatan dirumah
- Jelaskan tentang pentingnya pembatasan aktivitas dan tindakan yang diperbolehkan yaitu:
1. Menonton televisi; Membaca bila perlu tapi jangan terlalu lama
2. Mengerjakan aktivitas biasa tapi dikurangi
3. Pada awal mandi waslap
4. Tidak boleh membungkuk pada wastafel atau bak mandi
5. Tidur dengan pelindung mata
6. Ketika tidur tidak boleh telungkup, tidur telentang atau miring
7. Aktivitas dengan duduk
8. Menggunakan kaca mata hitam untuk kenyamanan
9. Berjongkok atau berlutut
- 
Jelaskan tentang tindakan yang perlu dihindari untuk jangka pendek (1 mg)
Jelaskan tentang tindakan yang perlu dihindari untuk jangka pendek (1 mg)Menggosok mata
1. Mengejan pada saat defekasi
2. Memakai sabun mendekati mata Sesuai Penyakit Oce!!!
3. Mengangkat benda berat
4. Hubungan seks
5. Mengenderai kendaraan
6. Batuk, bersin atau muntah
7. Menundukan kepala sampai bawah pinggang
- Jelaskan tentang perawatan dirumah dan pengobatannya
- Jelaskan kepada pasien untuk segera menghubungi tim kesehatan jika muncul gejala:
1. Nyeri , Setiap nyeri yang tidak berkurang dengan obat pengurang nyeri
2. Nyeri disertai dengan gejala lain
3. Perubahan kesehatan, dll
29. Defisit perawatan diri (Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting dll. ( ADL )
b/d: kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf.
NOC:
- Self care : hygiene
- Self care : Activity of Daily Living (ADL)
- Self care : Bathing, dressing, feeding, dan toileting.
Kriteria hasil :
- Tubuh tidak bau/kotor dan kulit terjaga
- Tertarik untuk ADL sesuai kemampuannya
- Menjelaskan dan menggunakan metode perawatan diri secara aman dan dengan kesulitan minimal
NIC:
Self care assistance :
- Monitor kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri.
- Monitor kebutuhan pasien untuk perlengkapan, kebersiahan personal, toileting dan makan
- Sediakan kebutuhan yang dibutuhkan personal (misalnya:deodoran, sikat gigi dan sabun mandi)
- Berikan bantuan sampai pasien mampu secara penuh melakukan perawatan diri
- Bantu pasien menerima ketergantungan
- Dukung pasien untuk melakukan aktifitas sehari hari dengan normal sesuai tingkat kemampuan
- Dukung kemandirian klien dalam perawatan diri
- Tetapkan rutinitas untuk perawatan diri
30. Gangguan Persepsi sensori ( penglihatan, pendengaran, kinestetik, pengecapan, perabaan, penciuman ) Definisi : perubahan jumlah atau pola dari rangsangan yang masuk yang disertai dengan pengurangan, membnci, mengubah atau kerusakan respon dari berbagai rangsangan.
NOC :
Visual (Body image, Cognitive orientation, Sensory function
Auditory (Cognitive orientation. Communicative receptive ability,Distorted thought control )
Kriteria hasil :
- Menunjukkan pemahaman verbal, tulis atau sinyal respon
- Menunjukkan pergerakan dan ekspresi wajah yang rileks
- Menjelaskan rencana memodifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi kerusakan visual dan pendengaran
- Bebas dari bahaya fisik karena penurunan keseimbangan pendengaran, penglihatan dan sensasi
- Memelihara kontak dengan sumber komunitas yang tepat
NIC:
1. Communication enhancement : speech deficit (utama)
2. Activity therapy
3. Environmental management
31. Kerusakan Eleminasi urine
Gangguan dalam eliminasi urine
32. Retensi Urine
Definisi : Pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna.
33. Gangguan Pola Tidur ( keterbatasan waktu tidur meliputi jump & kualitas )
b/d psikologis, lingkungan, panas, mual dll.
NOC : ps dapat tidur
NIC :
1. Energy management ( lihat di Dx. intoleransi aktivitas ).
2. Perbaikan status tidur : kaji fx penyebab, ciptakan ling yang memadai, fasilitasi tidur pasien, tanyakan kegiatan ps sebelum/kebiasaan slm tidur, anxiety reduction, relaxsasi sblm tidur.
3. Pain management
4. Enviromental management : confort
Konstipasi berhubungan dengan obstuksi : tumor/cancer
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan kenyamanan dalam eliminasi.
Management constipasi :
- kaji penyebab konstipasi ps
- Observasi kebiasaan eliminasi pasien ( frekuency, consistensi, kebiasaan/habit, pemakaian obat-obatan pencahar, diet dll ).
- Lakukan pemeriksaan fisik berkaitan dengan kosnstipasi ( peristaltic dll )
- Jelaskan penyebab konstipasi pada pasien.
- Berikan diit fiber untuk mengurangi konstipasi.
- Kolaborasi dg dokter berkaitan dengan konstipasi ps
Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik, penurunan kekuatan ekstremitas bawah, penyakit akut.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
- pasien terbebas dari jatuh, meminimalkan terjadinya jatuh
Pencegahan terjadinya jatuh :
- kaji faktor resiko pasien terjadinya jatuh
- kaji kemampuan mobilitas pasien
- Monitor tanda2 vital
- Bantu pasien dalam berjalan atau mobilisasi
- Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- Berikan alat Bantu jika diperlukan
- Libatkan keluarga dalam membatu ps mobilisasi.
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
Pasien menunjukkan kemampuan untuk mencegah terjadinya aspirasi
Airway management :
- kaji kondisi jalan nafas pasien ( adakah mucus dll)
- Posisikan pasien pada posisi ventilasi maksimal. ( kepala miring utk mencegah aspirasi dll )
- Ajarkan batuk effektif ( jika memungkinkan )
- Airway section
Breathing management :
- Auskultasii suara nafas
- Monitor RR
Nyeri acute berhubungan dengan agent injury fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
- Skala nyeri berkurang
- Pasien dapat mengontrol nyeri
- Pasien merasa nyaman
· Management nyeri :
- Kaji intensitas, carakteristik, onset, durasi nyeri lien.
- Kaji faktor yang dapat menambah dan mengurangi nyeri.
- Monitoring vital sign
- Monitoring respon verbal/non verbal
- Bantu pasien dalam perawatan diri dan mobilisasi
- Atur posisi yang benar dan nyaman.
Control nyeri :
- Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
Management terapi :
- Kolaborasi pemberian analgetik
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
Setelah tindakan perawatan
- Mengenal penyakitnya
- Mengetahui cara hidup sehat
Intervensi
- Observasi kemampuan dan kesiapan belajar pasien
- Mengevaluasi hambatan untuk belajar
- Mengetahui tingkat pengetahuan pasien sebelumnya
Defisid perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, nyeri, gannguan syaraf dll
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
- Pasien mampu melakukan perawatan diri sesuai kemampuan
Self care assistance :
- kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri.
- Bantu pasien dalam melakukan perawatan diri
- Latih pasien memenuhi kebutukhan ADLs secara bertahap sesuai kemampuan.
PK : perdarahan
Setelah tindakan perawatn :
Dapat meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi
Intervensi :
- Monitor keadaan umum pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor jumlah perdarahan pasien post pemasangan draenase
- Awasi jika terjadi anemi
- Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi berhubungan perdarahan : pemberian tranfusi, medicasi dll.
Cemas berhubungan dengan krisis situasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
- Pasien dapat mengontrol cemas
- Coping effective
- Tidak ada perubahan tingkah laku yang distruktive
Menurunkan cemas :
- kaji perasaan cemas pasien.
- Kaji penyebab cemas pasien
- Monitor tanda kecemasan baik dari verbal dan non verbal
- Dengarkan keluhan pasien ttg keadaannya
- Dampingi pasien dan beri penjelasan sesuai yang dibutuhkan
- Beri support mental
- Conseling
- Peningkatan koping
Kolaborasi pemberian medicasi untuk cemas pasien ( jika diperlukan )
Nyeri acute berhubungan dengan agent injury fisik : pembedahan
tindakan keperawatan :
- Skala nyeri berkurang
- Pasien dapat mengontrol nyeri
- Pasien merasa nyaman
· Pain management :
- Kaji intensitas, carakteristik, onset, durasi nyeri lien.
- Kaji faktor yang dapat menambah dan mengurangi nyeri.
- Monitoring vital sign
- Monitoring respon verbal/non verbal
- Bantu pasien dalam perawatan diri dan mobilisasi
- Atur posisi yang benar dan nyaman.
Pain control :
- Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
Management terapi :
- Kolaborasi pemberian analgetik
Tidak ada komentar:
Posting Komentar