A. DATA UMUM
I. Data Geografi
b. Lokasi
§ Provinsi Daerah Tingkat I :……………………………………...
§ Kabupaten / Kotamadya :……………………………………...
§ Kecamatan :……………………………………...
§ Kelurahan / Desa :……………………………………...
§ RW :……………………………………...
§ RT :……………………………………...
c. Luas wilayah :……………………………Km2/Ha
d. Batas daerah / wilayah :
§ Utara : ……………………………………..
§ Selatan : ……………………………………..
§ Barat : ……………………………………..
§ Timur : ……………………………………..
e. Keadaan tanah menurut pemanfaatannya :
§ Sawah / pertanian : …………………………………Ha
§ Tegalan : …………………………………Ha
§ Pekarangan : …………………………………Ha
§ Makam : …………………………………Ha
§ Tambak : …………………………………Ha
§ Pemukiman : …………………………………Ha
§ Rawa-rawa : …………………………………Ha
f. Keadaan tanah menurut jenisnya
§ Tanah kering : ……………………………………..
§ Tanah basah / subur : ……………………………………..
§ Tanah kapur : ……………………………………..
§ Tanah pasir : ……………………………………..
II. Demografi
a. Jumlah Penduduk :…………………...…………….jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
§ Laki-laki :…………………………...…….jiwa
§ Perempuan :………………………...……….jiwa
Berdasarkan kelompok usia
§ < 1 tahun :………………………….…….orang
§ 1 – 5 tahun :…………………………..……orang
§ > 5 – 12 tahun :……………………………..…orang
§ > 12 – 18 tahun :……………………………..…orang
§ > 18 – 55 tahun :……………………………..…orang
§ > 55 tahun :……………………………..…orang
Berdasarkan agama
§ Islam :……………………………..…orang
§ Kristen : ………………………….……orang
§ Katholik : ……………………………….orang
§ Hindu : ……………………………….orang
§ Budha : …………………………….…orang
b. Kepadatan Penduduk :……………………….….orang/km2
c. Pertambahan penduduk : …………………………………….
III. Lingkungan Fisik
b. Sumber air dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
§ PAM : ……………………………………..
§ Sumur : ……………………………………..
§ Sungai : ……………………………………..
§ Lain-lain sebutkan : ……………………………………..
a.2. Kualitas fisik air bersih
§ Memenuhi syarat kesehatan : ……………………………
§ Tidak memenuhu syarat kesehatan : ……………………………
a.3. Pengelolaan air minum
§ Dimasak : ……………………………………..
§ Tidak dimasak : ……………………………………..
§ Lain-lain : ……………………………………..
c. Pembuangan limbah
b.1. Kebiasaan membuang sampah
§ Ditimbun : ……………………………………..
§ Dibakar : ……………………………………..
§ Diangkut Petugas : ……………………………………..
§ Lain-lain sebutkan : ……………………………………..
b.2. Pembuangan air limbah
§ SPAL : ……………………………………..
§ Sungai : ……………………………………..
§ Kolam : ……………………………………..
§ Sembarang tempat : ……………………………………..
d. Kadang ternak
c.1. Kepemilikan kandang ternak
§ Ya : ……………………………………..
§ Tidak : ……………………………………..
c.2. Letak kandang ternak
§ Diluar rumah : ……………………………………..
§ Menempel dg. Rumah : ……………………………………..
e. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
§ Memiliki jamban : ……………………………………..
§ Tidak memiliki jamban : ……………………………………..
d.2. Macam jamban yang dimiliki
§ Leher angsa : ……………………………………..
§ WC cemplung : ……………………………………..
§ Sungai : ……………………………………..
§ Kolam : ……………………………………..
§ Lain-lain : ……………………………………..
d.3. bila tidak mempunyai jamban, maka BAB di :
§ WC umum : ……………………………………..
§ Jamban tetangga : ……………………………………..
§ Sungai : ……………………………………..
§ Sawah : ……………………………………..
d.4. Keadaan jamban
§ Bersih : ……………………………………..
§ Kotor : ……………………………………..
f. Keadaan rumah
e.1. Jenis rumah:
§ Permanen : ……………………………………..
§ Semi permanen : ……………………………………..
§ Darurat : ……………………………………..
e.2. Status rumah
§ Milik sendiri : ……………………………………..
§ Lain-lain : ……………………………………..
e.3. Lantai rumah
§ Tanah : ……………………………………..
§ Papan : ……………………………………..
§ Tegel/semen : ……………………………………..
g. Halaman rumah
f.1. Kepemilikan pekarangan
§ Memiliki : ……………………………………..
§ Tidak memiliki : ……………………………………..
f.2. Pemanfaatan pekarangan / halaman rumah
§ Ya : ……………………………………..
§ Tidak : ……………………………………..
f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah
§ Sayuran : ……………………………………..
§ Buah-buahan : ……………………………………..
§ Toga : ……………………………………..
§ Taman : ……………………………………..
§ Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
f.4. Keadaan pekarangan
§ Bersih : ……………………………………..
§ Kotor : ……………………………………..
IV. Pendidikan
b. Penduduk berdasarkan pendidikan (usia sekolah)
§ Penduduk sekolah :………………………………..orang
§ Penduduk tidak sekolah : ……………………………….orang
c. Penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
§ Tidak sekolah / buta aksara :. ………………………………orang
§ Tidak tamat SD : ……………………………….orang
§ SD : ……………………………….orang
§ SLTP : ……………………………….orang
§ SMU : ……………………………….orang
§ PT : …………………………….…orang
V. Fasilitas umum dan kesehatan
b. Fasilitas umum
a.1. Sarana pendidikan formal
§ Jumlah TK : ………………………………..buah
§ Jumlah SD/sederajat : ………………………………..buah
§ SLTP/sederajat : ………………………………..buah
§ SMU/sederajat : ………………………………..buah
§ Jumlah PT/sederajat : ………………………………..buah
a.2. Organisasi sosial
§ Karang taruna : …………………………..kelompok
§ Pengajian : …………………………..kelompok
§ Risma : …………………………..kelompok
§ Klompen Capir : …………………………..kelompok
§ Dasa wisma : …………………………..kelompok
§ Posyandu Balita : …………………………..kelompok
§ Posyandu Lansia : …………………………..kelompok
§ PKK : …………………………..kelompok
§ Lain-lain, sebutkan : …………………………..kelompok
a.3. Sarana ibadah
§ Masjid/musolla : ………………………………..buah
§ Vihara : ………………………………..buah
§ Gereja : ………………………………..buah
§ Pura : ………………………………..buah
a.4. Sarana olahraga
§ Lapangan sepak bola : ………………………………..buah
§ Lapangan bola volley : ………………………………..buah
§ Lapangan bulu tangkis : ………………………………..buah
§ Lain-lain, sebutkan : ………………………………..buah
a.5. Sarana rekreasi
§ Tempat wisata alam : ………………………………..buah
§ Kolam renang : ………………………………..buah
§ Taman kota : ………………………………..buah
§ Bioskop : ………………………………..buah
§ Lain-lain, sebutkan : ………………………………..buah
a.6. Tempat-tempat umum dan industri
§ Terminal : ………………………………..buah
§ Pasar : ………………………………..buah
§ Hotel : ………………………………..buah
§ Industri : ………………………………..buah
c. Fasilitas kesehatan
b.1. Jenis fasilitas kesehatan
§ Rumah Sakit : ………………………………..buah
§ Puskesmas : ………………………………..buah
§ Puskesmas Pembantu : ………………………………..buah
§ Polindes : ………………………………..buah
§ Praktek dokter swasta : ………………………………..buah
§ Praktek bidan : ………………………………..buah
§ Lain-lain, sebutkan : ………………………………..buah
b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
§ Rumah Sakit : ………………………………..buah
§ Puskesmas : ………………………………..buah
§ Puskesmas Pembantu : ………………………………..buah
§ Polindes : ………………………………..buah
§ Praktek dokter swasta : ………………………………..buah
§ Praktek bidan : ………………………………..buah
§ Lain-lain, sebutkan : ………………………………..buah
VI. Sosial Ekonomi
b. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
§ PNS/ABRI : ……………………………………..
§ Pegawai swasta : ……………………………………..
§ Wiraswasta : ……………………………………..
§ Petani (sawah/tambak) : ……………………………………..
§ Buruh tani/buruh pabrik : ……………………………………..
§ Nelayan : ……………………………………..
§ Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
§ Penduduk bekerja : ……………………………………..
§ Penduduk tidak bekerja : ……………………………………..
c. Penghasilan rata-rat perbulan
§ <Rp 450.000/bulan : ……………………………………..
§ Rp 450.000 – Rp 600.000 : ……………………………………..
§ Rp 600.000 – Rp 800.000 : ……………………………………..
§ >Rp 800.000 : ……………………………………..
§ Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
d. Pengeluaran rata-rata perbulan
§ < Rp 150.000 : ……………………………………..
§ Rp 150.000 – Rp 300.000 : ……………………………………..
§ Rp 300.000 – Rp 500.000 : ……………………………………..
§ > Rp 500.000 / bulan : ……………………………………..
§ Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
VII. Keamanan dan transportasi
b. Keamanan
a.1. Sarana keamanan
§ Pemadam kebakaran : ………………………………..buah
§ Instansi polisi : ………………………………..buah
§ Poskamling : ………………………………..buah
c. Transportasi
b.1. Fasilitas transportasi
§ Jalan raya : ……………………………….± km
§ Jalan tol : ……………………………….± km
§ Jalan setapak : ……………………………….± km
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
§ Tidak punya : ……………………………………..
§ Sepeda : ……………………………………..
§ Mobil : ……………………………………..
§ Motor : ……………………………………..
§ Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
§ Angkutan / kendaraan umum : ……………………………..
§ Kendaraan pribadi : ……………………………..
VIII. Komunikasi
b. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat :
§ Radio : ……………………………………..
§ TV : ……………………………………..
§ Telepon : ……………………………………..
§ Majalah/koran : ……………………………………..
§ Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
c. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
Radio – TVPapan pengumumanPengeras suara keliling
Lain-lain, sebutkanIX. Peran serta masyarakat
§ Kader kesehatan :………………………………orang
§ PMR : .…………………………..…orang
§ LSM :………………………………orang
X. Adat-istiadat yang berhubungan dengan kesehatan
§ 
Selamatan
Selamatan § Rembung desa
Rembung desa § Gotong royong
B.DATA STATUS KESEHATAN
1. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Jumlah ibu hamil : ………………………………orang
b. Pemeriksaan kehamilan
§ Teratur : ……………………………………..
§ Tidak teratur : ……………………………………..
c. Kelengkapan imunisasi TT
§ Lengkap : ……………………………………..
§ Belum lengkap : ……………………………………..
d. Jumlah balita : ………………………………orang
e. Pemeriksaan balita ke posyandu/ puskesmas
§ Teratur : ……………………………………..
§ Tidak teratur : ……………………………………..
f. Kelengkapan imunisasi balita
§ Lengkap : ……………………………………..
§ Belum lengkap : ……………………………………..
g. Status gizi balita berdasar KMS
§ Garis hijau : ……………………………………..
§ Garis kuning : ……………………………………..
§ Garis Merah : ……………………………………..
II. Keluarga berencana
a.Jumlah PUS : …………………………………….
b. Keikutsertaan PUS pada program KB
§ Ikut program KB : ……………………………………..
§ Belum ikut KB : ……………………………………..
c. Jenis kontrasepsi yang diikuti
§ IUD : ……………………………………..
§ Pil : ……………………………………..
§ Kondom : ……………………………………..
§ Suntik : ……………………………………..
§ Susuk : ……………………………………..
§ MOW : ……………………………………..
§ MOP : ……………………………………..
§ Tidak KB : ……………………………………..
III. Kesehatan gigi
a. Anak pra sekolah
§ Sehat
Sehat§ Tidak sehat, sebutkan
Tidak sehat, sebutkanb. Anak Sekolah
§ Sehat
Sehat§ Tidak sehat, sebutkan
Tidak sehat, sebutkanc. Ibu hamil
§ Sehat
Sehat§ Tidak sehat, sebutkan
Tidak sehat, sebutkanIV. Kesehatan remaja
a. Jumlah penduduk usia remaja : ………………………………orang
b. Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang :
§ Kumpul-kumpul : ……………………………………..
§ Mengikuti kursus : ……………………………………..
§ Olahraga : ……………………………………..
§ Remaja mesjid/gereja : ……………………………………..
§ Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
V. Kesehatan lansia
a. Jumlah penduduk lanjut usia : ………………………………orang
b. Keadaan kesehatan lansia
§ Ada masalah (sebutkan) : ……………………………………..
§ Tidak ada masalah : ……………………………………..
c. Kegiatan yang dilakukan lansia
§ Ada kegiatan (sebutkan) : ……………………………………..
§ Tidak ada kegiatan : ……………………………………..
d. Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk para lansia
§ Perlu : ……………………………………..
§ Tidak perlu : ……………………………………..
e. Pendapat penduduk lansia terhadap program pelayanan kesehatan untuk para lansia
§ Perlu : ……………………………………..
§ Tidak perlu : ……………………………………..
f. Fasilitas posyandu lansia
Fasilitas posyandu lansiaAda
Tidak adaVI. Distribusi penyakit di masyarakat
a. ISPA : ………………………………orang
b. Diare : ………………………………orang
c. Demam berdarah : ………………………………orang
d. Penyakit kulit : ………………………………orang
e. Penyakit gigi : ………………………………orang
f. Penyakit otot dan tulang : ………………………………orang
g. Penyakit mata : ………………………………orang
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
FORMAT 1.A
CATATAN STATUS KESEHATAN KELUARGA :
| PUSKESMAS : | No Register | Tanggal |
| No KK : | ||
| ALAMAT : | | |
JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN KESEHATAN TERDEKAT
PUSKESMAS :………………………..meter/Km
PUSTU :………………………..meter/Km
Dicapai dengan :1. Jalan kaki
2. Sepeda
3. Motor roda dua
4. Mobil
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)
| No | Nama Angg klg | Hub klg | L/P | Umur | Pddkn | Pekerjaan | Agama | Kead kes | Imunisasi | KB | B.Indo | Ket | |||
| | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | |||
| 1. TIPE KELUARGA | |||||||||||||||
| 2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI | |||||||||||||||
| 3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI | |||||||||||||||
| BIOLOGIS | PSIKOLOGIS | SOSEK KELUARGA | LINGKUNGAN RUMAH | ||||||||||||
| 4. Keadaan kesehatan | 12. keadaan emosi/mental | 19. Hubungan dengan orang lain | 26. kebersihan dan kerapian | ||||||||||||
| 5. Kebersihan keluarga | 13. Koping keluarga | 20. Kegiatan organisasi sosial | 27. Penerangan | ||||||||||||
| 6. penyk sering diderita | 14. Kebiasaan buruk | 21. Keadaan ekonomi | | ||||||||||||
| 7. Penyk kronis/menular | 15. Rekreasi | SPIRITUAL KULTURAL KLG 22. Ketaatan beribadah | | ||||||||||||
| 8. Kecacatan angt klg | 16. Pola komunikasi klg | 23. Keyakinan tentang kes | | ||||||||||||
| 9. Pola makan | 17. Pengambilan keputusan | 24. Nilai dan norma | | ||||||||||||
| 10. Pola istirahat | 18. Peran informasi | 25. Alat yg mempengaruhi kes | | ||||||||||||
| 11. Reproduksi/ aksept KB | Catatan tambahan : Kemandirian keluarga: KM I KM II KM III |   Nama Ttd | 33. Pembuangan sampah | ||||||||||||
| Kepala Klg | | ||||||||||||||
| Petugas | 34. Sumber pencemaran | ||||||||||||||
| | |||||||||||||||
KETERANGAN :
KM : Keluarga Mandiri
TTD : Tanda tangan
FORMAT 1.B
CATATAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU :
| Puskesmas : | No Register : | No Indeks : | | ||||||||||||||||
| | | ||||||||||||||||||
| Nama : | ( ) lk ( ) pr | Tgl lahir : | Agama : | ||||||||||||||||
| (1) kawin (2) tdk kawin (3) janda (4) duda | Pend terakhir | Suku bangsa : | |||||||||||||||||
| Alamat : | Pekerjaan : | ||||||||||||||||||
| Alasan ke puskesmas / dikunjungi | Informasi khusus : | ||||||||||||||||||
| | Khusus balita | TB : | BB: | ( ) BCG | ( ) DPT | ||||||||||||||
| ( ) Polio…. Kali ( ) campak….kali ( ) Hepatitis….kali | |||||||||||||||||||
| Riwayat kesehatan : | a. Pertumbuhan | b. Perkembangan | |||||||||||||||||
| Masalah kesehatan yang pernah dialami : | | | |||||||||||||||||
| Masalah kesehatan keluarga ( keturunan) | Khusus wanita usia subur: | Haid: siklus….hari | Lama : …….hari | Menarche………tahun | |||||||||||||||
| ( ) teratur ( ) tidak | |||||||||||||||||||
| Jumlah darah : ( ) normal ( ) tidak normal | |||||||||||||||||||
| Kebiasaan sehari-hari : | b. Kehamilan | Gravida : | |||||||||||||||||
| | Usia anak terakhir : | Partus : abortus: | |||||||||||||||||
| Haid terakhir : | |||||||||||||||||||
| Imunisasi TT : Kehamilan yg lalu : ….kali Kehamilan kini : ….kali | |||||||||||||||||||
| Biologis | Pola makan | Pola minum | Pola tidur | BAB/BAK | Aktivitas sehari-hari | Rekreasi | |||||||||||||
| Psikologis | Keadaan emosi | Sosial | 1. Hub antar keluarga | 2. Hub dg orang lain | |||||||||||||||
| | | | |||||||||||||||||
| Spiritual/cultural | 1. Pelaksanaan ibadah | 2. Keyakinan tentang kesehatan | |||||||||||||||||
| | | ||||||||||||||||||
| Pemeriksaan | |||||||||||||||||||
| Tanda vital : | | | | | | | |||||||||||||
| Tinggi badan : Berat badan : | Keadaan umum | Kesadaran | Suhu : | Nadi : | Pernafasan : | Tensi : | |||||||||||||
| Pemeriksaan fisik dan kebersihan perorangan : | |||||||||||||||||||
| 1. Pemeriksaan pandang | 2. Pemeriksaan raba | 3. Pemeriksaan ketuk | 4. Periksa dengar | ||||||||||||||||
| Lain-lain | Terapi medik: | ||||||||||||||||||
| Informasi penunjang : | Diagnosa medik | Laboratorium | | ||||||||||||||||
| | | | |||||||||||||||||
Tidak ada komentar:
Posting Komentar